Este formulario 1010 versión 06 en PDF, será utilizado para solicitar la inspección, baja y/o modificación de datos de derechohabientes, así como para solicitar el cambio de adscripción temporal del asegurado titular o derechohabiente.
Información del asegurado titular
Procedimiento de:
Si el procedimiento a realizar es inscripción, baja (por desafiliación o defunción) o modificación de datos de datos de un derechohabiente, marque con X el procedimiento y contemple los datos del derechohabiente indicados en esta sección.
Procedimiento de adscripción temporal.
Si el procedimiento a realizar es el cambio de adscripción temporal de un asegurado titular o derechohabiente complete los datos indicados en esta sección.
Declaración jurada
El declarante es quien solicita la realización del procedimiento, pudiendo ser: el asegurado titular, su conyugue o concubino (a), padre o madre no asegurada del hijo de asegurado titular, tutor o curador de hijo de asegurado titular. El declarante debe completar los datos solicitados en todos los casos.
La firma y sello del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora, solo es necesaria para el procedimiento de adscripción temporal del asegurado titular.
Importante
- Llenar el formulario con letra impresa y legible
- No se acepta borrones ni enmendaduras.
- Consignar los datos de las personas de acuerdo a su documento de identidad. La firma debe ser idéntica a la consignada en el documento de identidad.